간이식 합병증 관리 - 2탄

간이식의 합병증은 매우 다양하다

5. Vascular complication

 - 혈관 합병증의 경우 초기 치료가 중요한데 발생률은 DDLT보다 LDLT가 많다. 그 이유는 얇고 복잡한 혈관들을 재건해야 하기 때문이다. 간동맥(HA), 간문맥(PV), 간정맥(HV), 하대정맥(IVC)에서 발생한다.

 

●Hepatic artery(HA)에서 나타나는 합병증

①HAT(Hepatic Artery Thrombosis)

 early HAT(30일 이내)의 경우 혈액형 부적합, 긴 냉 허혈 시간, ACR, artery spasm, 작은 간동맥 직경이 원인이 된다. 증상으로는 hepatalgia(간장통), fever, ascites, AST/ALT 상승, bile 점도 및 양 변화가 있는데 검사(초음파)로 먼저 알게 되는 경우가 많다. 그러나 초음파 상 위음성, 위양성 가능성이 있기 때문에 반복적 검사로 추이를 관찰 해야 한다. 담관은 HA에 의해서만 blood supply를 받기 때문에 HAT는 담관 합병증, 이식된 간의 괴사(농양), 사망의 원인이 되므로 빠른 진단과 치료가 중요하다. 예방을 위해 Antithrombin III를 사용하고(POD#9 까지) 치료법으로는 혈전용해술과 풍선 확장술, 재건술이 있다.

 ②HAS(Hepatic Artery Stenosis)

 보통 문합 부위에서 호발하는데 직경이 50% 이상 좁아지면 문제가 된다. HAT와 치료법이 같다.

 ③HAP(Hepatic Artery Pseudoaneurysm)

 빈도는 적으나 rupture시 심한 출혈이 생겨 생명에 위협적이다. 수술로 제거하거나 코일 색전술, 스텐트 삽입술로 치료

 ④SASS(Splenic arterial steal syndrome)

  간동맥으로 가야할 혈류가 비장동맥으로 빠지는(stealing) 경우로 비장 비대, 비장동맥 확장 소견이 보이고 비장 혈류의 색전이 필요하다.

 ※Doppler 상 지표

 Normal : RI(resistive index) > 0.5, SAT(systolic acceleration time; 수축기 가속 시간) < 80msec

 Abnormal : low RI(저저항), 수축기 가속 시간 증가(느린 상승 파형=Tardus), 최대 수축기 속력 감소(저진폭 파형=Parvus)

 

 ●Portal vein(PV)에서 나타나는 합병증

 PV는 간 혈류 유입의 70~80%를 차지하기 때문에 합병증 발생 시 간기능에 심한 손상이 생긴다. 이식 전 심한 문맥 고혈압이나 문맥 혈전이 있었던 경우, 비장 절제 혹은 비장 색전술 이력이 있었던 경우가 고위험군이다

①PVT(Portal Vein Thrombosis) : Doppler상 blood flow가 보이지 않음

②PVS(Portal Vein Stenosis)

 수혜자와 기증자의 혈관 직경의 차이때문에 발생한다. 수혜자 대부분 mild한 문합부 협착은 있어 문제가 되진 않지만 협착의 직경이 50% 이상 되면 혈역학적 문제가 발생한다. 문합부 전 후의 최대수축기속력이 4배 이상(전:1, 후:4) 차이가 나게 된다. 간문맥 혈관 조영술을 통해 동시에 압력 차이를 측정해 진단이 가능하고 스텐트 삽입이나 풍선 확장술, 재 이식을 통해 치료를 한다.

 

●Hepatic vein(HV)에서 나타나는 합병증

Hepatic vein은 간에서 outflow의 역할을 하는데 막히면 간의 congestion을 유발한다. congestion이 심하면 liver의 volume이 감소하게 되어 small for size syndrome, liver failure가 나타난다. 간정맥과 하대정맥의 혈전/협착은 다른 혈관에 비해 가장 드물지만 수술적 요인으로 인해 발생이 가능하다. 증상은 LFT의 상승, 복수 및 흉수 생성으로 나타나고 스텐트 삽입과 풍선확장술을 통해 치료할 수 있다.

6. Biliary complication

 - 담즙의 합병증은 이식 후 빈도가 높다. 위험 요인으로는 간내 동맥의 혈전, 협착, 수술적 원인, 담관 직경이 선천적으로 작은 경우, 수혜자와 기증자의 담관 사이즈 불일치, 지연된 허혈 시간, ABO 불일치, 이식 전 CMV 감염 등이 있고 종류는 흔하게 Biliary strictures, Bile leak, Bile duct stones가 있는데 해결이 되지 않는다면 Biloma가 liver abscess로 발전하고 Bile peritonitis, Cholestasis, liver failure로 이어진다. bile duct를 문합하는 방법은 두 가지가 있는데  Duct-to-duct(DD), Roux-en-Y Hepaticojejunostomy(HJ)이다. DD의 경우 협착 가능성은 높으나 Oddi 괄약근을 보존하게 되어 담관으로의 역류를 방지 할 수 있다(장 내용물이 올라오지 않음). 또한 ERC(Endoscopic Retrograde Cholangiography, 내시경적역행성담관조영술)가 가능하다. HJ의 경우 협착 가능성은 낮으나 ERC가 불가능해서 PTBD(Percutaneous Transhepatic Biliary Drainage, 경피경간 담도 배액술)를 시행해야 한다. 이 과정에서 Ascending infection(장 내용물의 역류) 위험이 생긴다.

 - 치료 : Bile duct, T-tube declamp 후 경과를 관찰한다. DD 문합의 경우 ERC를 시행하여 3개월마다 stent를 교체한다(스텐트 폐색과 세균성 담관염을 방지하기 위해). 일시적인 감압이 필요하면 ENBD를 삽입한다(장점은 다시 ERC를 하지 않고 cholangiogram이 가능하지만 단점은 불편감과 dislocation이 쉽다는 점이다). HJ 문합으로 ERC가 불가능하면 PTBD를 시행하고 ERC, PTBD 둘 다 실패시 수술로 재건을 시행해야 한다.