간이식 합병증 관리 - 1탄

간이식 후 합병증 관리에 대해 알아보자

간이식 후 합병증

1. PNF(Primary nonfunction)

 - 정의 : 간의 허혈로 인한 이식 후 간 기능의 부전을 의미하는 임상적 또는 검사 결과의 심각하고 급격한 변화를 말한다.  주로 뇌사자 간이식에서 발생한다. 이식 후 일주일 내로 재 이식이 필요하며 여기서 혈관 합병증은 배제한다.

 - 특징 : AST/ALT의 급격한 상승, 응고장애, Lactate 상승, 혈역학적 불안정, 담즙 생성 저하, 저혈당, 간성혼수, 호흡 부전,고칼륨혈증, 신부전

 - 위험 유발인자 : Donor(지방간 30% 이상일 때, 나이, BMI, 음주력, LFT), Surgical procedure(Hot ischemia time 40분 이상, Cold ischemia time 10시간 이상)

 - 예방 및 치료 : PGE1(Prostaglandin) 사용을 통해 혈관을 확장시키고 혈소판 응집을 억제한다. 재 이식한다(응급도 1순위)

2. Bleeding

 - 원인 : 말기 간질환에 의한 출혈 경향이 높아짐, 측부 혈행이 발달했을 때, Angiogram 및 중재적 색전술 시도, 대량 출혈 고위험 환자는 즉각적인 개복술이 우선적이다. 대부분 동맥에서 호발한다(*)

 ※호발 부위 네 군데

 ●Common Hepatic Artery : Hepatic artery anastomotic site bleeding, 이식 후 수일 이내 발생한다.

 ●Right Renal Artery : 복강 출혈의 10~30%를 차지, 간 박리 시 우측 부신 부위의 불완전한 지혈로 발생한다.

 ●Phrenic Artery : 복강 출혈의 30~50%를 차지, 배액관을 통해 관찰이 가능하고 혈관조영술 및 색전술을 우선으로 함.

 ●Splenic Artery : Pseudoaneurysm bleeding의 호발부위

 - 간호학적 중재 : 항혈전제(Prostaglandin, antithrombin)을 중단하고 지혈제 사용한다. 배액관 양상 및 양 변화를 면밀히 관찰한다. CBC 및 V/S f/u, I/O check, 혈종이 graft를 눌러 LFT 상승하는 경우 혈종의 drain이 중요하므로 복부에 PCD를 삽입한다. Squeezing을 해준다.

3. Rejection

 - 정의 : Recipient의 면역(T-cell)이 이식된 간을 공격하는 것으로 시기나 병리학적 진단을 토대로 ACR(Acute Cellular Rejection; 급성 거부반응), CR(Chronic Rejection; 만성 거부반응)으로 나눌 수 있다.

 - 위험 요인 : Late ACR(이식 후 3~6개월 되었을 때 고용량 면역억제제를 중단할 때 발생)이 CR을 유발하기도 함. 자가면역 질환, 낮은 면역억제제 농도, 면역억제제 복용에 대한 낮은 순응, CMV 감염, 남성의 간을 받은 여성 수혜자, 나이가 많은 수혜자, 나이가 어린 수혜자, 나이 많은 기증자, 긴 냉허혈 시간, DDLT > LDLT(?)

●ACR

▶병리학적 진단과 임상적 특징

 T-cell이나 다른 백혈구의 침윤으로 인해 담관과 내피세포에 손상이 생긴다. 간 효소(AST, ALT, ALP, r-GT), 빌리루빈 상승을 보인다. 하지만 수치로는 정확한 진단이 어려워 조직검사(*)가 가장 정확하다. 이식 후 30일 이내에 발생하나 그 이후도 가능하다. 15~25% 정도 발생한다.

 *Rejection Activity Index(RAI) of ACR

 - ①문맥 염증, ②담관의 염증/손상, ③간문맥 혹은 간정맥의 내피세포의 염증 정도 세가지를 평가하여 각 3점씩 총 9점

 - 0~2점(no rejection), 3점(borderline), 4~5점(mild), 6~7점(moderate), 8~9점(severe)

 - Severe이라고 해서 steroids에 잘 반응하는 것은 아니다

 ▶치료 방법

  우선적으로 면역억제제를 증량한다, 스테로이드 치료, 컨디션과 체중을 고려하여 methylprednisolone(메치솔) 최대 50mg*4회에서 시작하여 점차 감량한다.

 

  ●CR

  ▶병리학적 진단과 임상적 특징

  병리학적으로 뚜렷한 특징이 있는 것은 아니지만 동맥의 염증, 간질의 염증 및 손상, 섬유화, 위축, 담관의 소실이 보인다. 동맥, 담관의 문제가 특징적이다, 이식 후 언제든 발생 가능하다(1년 이내에도 발생하기도 함), 3~17%에서 발생 한다.

  ▶치료 방법

   Cyclosporine에서 Tacrolimus로 변경된 후 많이 사라짐, 면역억제제 증량, mTOR 억제제(sirolimus;라파뮨, Everolimus;써티칸)가 CR에 효과적이라는 연구 결과가 있음, 다른 장기와 달리 간이식에서는 만성 거부반응은 회복 가능하지만 치료가 안되면 재 이식이 필요하다. 생존률에 영향을 미친다.

 - 간호학적 중재 : 스테로이드 사용의 부작용을 살핀다(속쓰림을 호소할 때 궤양이 있을 수 있는데 bleeding으로 이어질 수 있다. moon face, 고혈당, 고혈압), 감염 예방(마스크 착용과 손위생을 격려한다)

4. Infection

 - 이식 후 (특히 1년 이내) 사망의 가장 큰 원인이다. 면역억제제의 사용으로 증상과 징후가 약화되어 진단하기가 어려울뿐더러 감염이 더 심각하고 빠르게 악화된다. Fever의 여러 원인들(거부반응, 약물)로 인해 감염과 감별하기가 어렵다. 항생제들이 면역억제제 약물과 상호작용을 하게 된다.

●1개월 이내의 감염

 - 수술 후 감염, 병원 내 감염, 각종 의료기구에 의한 감염, 수혜자의 상주균에 의한 감염이 많다. 주 감염부위는 폐와 복강이다. 담즙 누출, 혈종, 장내 상주균, 간동맥 혈전 등이 원인이 된고 담관 허혈로 인한 간농양, 담관 폐색으로 인핸 담도염, 수술 창상 감염, C.difficile(면역억제제와 여러 항생제 사용으로 인함), Candida(Blood, Wound, Urinary tract에서 시작하여 곳곳으로 퍼지는데 구강고 식도에도 많다) 등을 볼 수 있다.

●1개월~6개월의 감염

  - 고용량 면역억제제로 인한 각종 기회 감염을 얻게 된다. 대표적으로 CMV(Cytomegalovirus), Aspergillus가 있다.

●6개월 이후의 감염

  - 면역억제제가 많이 감량 된 상태이기 때문에 다른 일반인과 비슷한 감염 양상을 보인다(but 빈도는 높다)

  - 호흡기 감염, EBV(hepatitis 및 PTLD에 영향을 줌), CMV(PCP 폐렴, aspergillosis, 만성거부반응 모두에 영향을 줌), HBV, HCV 등의 재감염 주의(hepatitis 및 HCC 발생에 영향을 줌)

 - 예방법

 간이식 전에 필요한 예방접종은 권장한다. 생백신은 금기이며 폐렴, 독감 예방접종은 이식 후에도 반복하여 맞아야 한다. 이식 후 예방접종은 6개월 이후부터 가능하다. TMP-SMX(셉트린)의 경우 PCP, UTI, 호흡기, 위장관 감염 예방에 탁월해서 제일 오래 먹는 항생제이지만 부작용으로 신독성이 있어서 용량을 주의해야 한다.  Fungal infection의 예방을 위해 Fluconazole(Diflucan) 400mg or Amphotericin B 3mg/kg or 5mg/kg으로 1~4주 투여한다. Nystantin syrup과 가글을 사용 한다. Virus infection 예방(CMV 감염이 대표적)을 위해 Ganciclovir(싸이메벤) 예방요법 125mg Bid, HSV(herpes simplex virus), VZV(varicella-zoster virus) 예방을 위해 acyclovir(에크로바), valacyclovir(발트렉스)를 적어도 한달간 복용한다. 결핵의 경우 일반인에 비해 활동성 결핵 가능성이 18배나 커지는데 이식 전 잠복 결핵을 치료하는게 가장 좋다. 

 - 간호학적 중재 : 일상에서 마주치는 감염의 기회를 최소화 할 수 있도록 교육한다(손위생, 마스크 착용), 수질 감염이나 음식으로 인한 감염(식중독)을 주의한다. 이식 전부터 키우던 반려 동물은 가능하지만 야생 동물과의 접촉은 금한다. 반려 동물의 경우도 주기적 건강 관리가 필요하다.